“Kenapa Tidak Dicover BPJS, dok?”

Website BPJS
Halaman depan website BPJS Kesehatan. Bisa diakses dengan mengklik foto di atas.

Ibu dan bapak datang ke IGD dalam kondisi panik karena anak terkasih demam, di termometer tertera 38°C, walau baru satu hari, dan ingin mendapat perawatan untuk segera menurunkan panasnya di IGD. Kemudian ibu dan bapak diminta untuk mendaftarkan anaknya ke bagian pendaftaran RS. Saat pembayaran, ibu dan bapak kaget dengan total yang dibebankan dan merasa heran, “kenapa tidak di-cover BPJS? Padahal saya rajin membayar. Bukankah hak saya mendapat sokongan dari BPJS? Buat apa saya membayar bulanan kalau ternyata saya masih tetap harus membayar juga ujung-ujungnya?”

Mungkin ibu-ibu, bapak-bapak, dan temen-temen lain banyak yang bertanya. Terutama, saat diminta untuk mendaftarkan keluarga tercinta yang sedang jatuh sakit agar mendapat coverage untuk pengobatan di IGD rumah sakit. Beberapa mungkin sudah mengantisipasi dengan cara bertanya di awal, di bagian administrasi, sebelum mendaftar, “di-cover BPJS ga?”

Foto Pak Jokowi Pusing. Tidak ada sangkut pautnya dengan penjelasan saya. Dapat dari Mbah Google.

Tidak jarang, ketika akhirnya diketahui bahwa pengobatan saat itu tidak di-cover BPJS, pasien dan keluarga komplain pada pihak rumah sakit, atau bahkan pada dokter jaga yang sedang bertugas. Pada beberapa kasus bahkan nama dokter jaga yang menjadi rusak, seolah dokter dan tenaga medis yang bertugas “menolak” untuk memberikan pelayanan (kalau bahasa medianya). Saya pribadi sangat menyayangkan kurangnya penjelasan mengenai coverage BPJS, serta algoritma prosedur pelayanan dengan BPJS, untuk masyarakat ramai. Seharusnya, media, seperti TV, yang secara konstan diakses oleh masyarakat berbagai kalangan, diisi dengan informasi bermanfaat seperti kejelasan batasan manfaat kepemilikan BPJS. Bukan dengan sinetron-sinetron 4LaY yang notabene jadi role model yang miring buat masyarakat hehe (maafin Ummu Bella OOT esmosi karena prihatin dengan pilihan tontonan masa kini).

Jadi di sini saya akan menjelaskan beberapa hal, yang menurut pengalaman saya di lapangan, berpotensi menjadi masalah jika tidak diketahui oleh peserta BPJS saat berobat.

Kepesertaan BPJS

Secara umum, kepesertaan BPJS ada dua jenis (lebih lengkapnya bisa dibaca di website BPJS langsung):

  1. Peserta Penerima Bantuan Jaminan Kesehatan (PBI)
  2. Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI)

Peserta Non PBI nantinya secara umum dibagi menjadi peserta yang kami biasa sebut, Non PBI mandiri (premi dibayar pribadi setiap bulannya) dan Non PBI perusahaan (artinya premi bulanan dipotong langsung dari perusahaan/ instansi tempat peserta tersebut bekerja).

Yang patut diperhatikan, bagi peserta Non PBI, adalah di kelas berapa kepesertaan terdaftar; karena akan berpengaruh pada pelayanan yang diterima di RS. Biasanya Non PBI mandiri menentukan sendiri kelas kepesertaannya (terdapat kelas 1, 2, dan 3 – kelas 1 merupakan kelas tertinggi). Sementara, kelas peserta Non PBI perusahaan ditentukan dari jabatan/ level posisi kerja di instansi tempat peserta bekerja.

Yang sering terjadi adalah, pada pelayanan rawat inap, sementara kelas 2 dan 3 full, maka peserta akan ditawari untuk “naik kelas”. Peserta harus faham bahwa kebijakan setiap RS terkait pelayanan yang diberikan berbeda (berbeda antara RS pemerintah dan swasta, atau bahkan antar-RS swasta). Yang pasti, untuk bisa naik kelas, ada biaya tambahan yang dibebankan kepada peserta – dan biasanya biaya yang dibebankan tidak murah). Jadi, peserta sebaiknya lebih teliti dari awal.

Dari pengalaman teman yang merupakan peserta, ada beberapa instansi (biasanya perusahaan swasta) yang memperbolehkan naik kelas sedari awal. Jadi mungkin tidak sesuai level pekerjaan, sehingga gaji yang dipotong perbulannya lebih besar dari seharusnya.

Manfaat Kepesertaan BPJS

Nah ini. Ini yang biasanya peserta kurang jelas ya – dan cenderung jadi masalah yang sensitif, terutama saat pasien atau keluarga sedang panik. Kalau di website BPJS-nya sendiri hanya dijelaskan:

  1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama
  2. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut

Memang di website secara lebih lanjut dirincikan lagi dalam beberapa butir tambahan mengenai aspek-aspek pengobatan apa saja yang di-cover oleh kepesertaan BPJS. Tapi, menurut saya pribadi, bagi mereka yang sehari-harinya tidak di RS, dan bagi mereka yang tidak paham prosedur administrasi RS, akan nge-blank baca butiran-butiran tersebut.

Yang patut diperhatikan adalah kartu BPJS bapak dan ibu. Coba deh sekarang dicek.

20180723_171915.jpg
Ini kartu BPJS versi online. Di sana tertera Faskes Tingkat 1 saya.

Di sana tertulis nama faskes (fasilitas kesehatan) di mana kepesertaan bapak ibu terdaftar. Itu merupakan nama faskes pertama yang bapak ibu harus kunjungi terlebih dahulu untuk mendapatkan pengobatan non-kegawatdaruratan.

Maksudnya bagaimana?

Faskes 1 merupakan faskes pertama yang harus dikunjungi jika peserta ingin berobat untuk penyakit yang sifatnya tidak gawat darurat.

Tidak gawat darurat? Maksudnya? Bukannya semua penyakit gawat darurat?

Gawat darurat medis itu adalah kondisi yang tanpa penanganan yang segera dapat menyebabkan kerusakan besar atau bahkan kematian dalam waktu cepat (hitungan jam, bahkan menit).

Pasien dengan kondisi di luar kegawatdaruratan, dapat berobat ke klinik umum, karena kondisinya yang stabil. Contoh penyakitnya yang sering di lapangan adalah sakit maag, batuk pilek, demam tidak terlalu tinggi, diare tanpa dehidrasi, sakit kepala tanpa disertai gejala lain, sakit gigi, dan masih banyak lagi.

Untuk penyakit-penyakit seperti itu, jika ingin menggunakan BPJSnya, pasien harus mendatangi faskes 1 (pertama) seperti yang tertera di kartunya. Jika tidak di faskes 1-nya, tentunya tetap akan dilayani, tapi harus bayar sebagai pasien umum sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Jadi bukannya tidak dilayani ya ibu dan bapak 🙂

Nah, kalau bapak ibu perhatikan – dan ini yang sering menjadi masalah juga, faskes 1 yang disediakan rata-rata adalah puskesmas, klinik, atau RS tipe D saja, bukan RS besar. Itu karena pelayanan kesehatan oleh pemerintah di Indonesia dibagi menjadi beberapa jenjang. RS-pun dibagi menjadi beberapa level: RS tipe A – D (RS tipe A merupakan RS dengan pelayanan terlengkap, dibanding tipe RS lainnya). Jadi jika ingin menggunakan BPJSnya, pasien harus mengikuti alur yang berlaku. Penyakit ringan dianggap harus tuntas di level terbawah dengan dokter umum. Jika tidak tuntas, baru bisa dirujuk ke atas.

Jadi, tidak bisa ya bapak dan ibu, pertama kali datang ke poli puskesmas, dengan diagnosis penyakit yang merupakan kompetensi dokter umum, langsung request,

“Ya dok, kami datang mau minta rujukan ke spesialis..”

Bisa ditimpuk dokter umumnya sama dokter spesialis kalau ngirim pasien kompetensi dokter umum hehe. Ga deng ga ditimpuk. Paling digigit sama BPJS haha.

Kecuali memang pasien dateng kali pertama ke puskesmas dengan diagnosis spesialistik, baru deh bisa dirujuk langsung. Diagnosis spesialistik itu bagaimana? Diagnosis yang cuma bisa ditangani dengan keilmuan dan sarana prasarana yang hanya available untuk dokter spesialis saja.

20180723_172455.png
Ini alur pelayanan rawat jalan pasien BPJS. Sudah ada ketentuannya dari BPJS-nya langsung ya, Bapak dan Ibu.

Tapi, dok, Bapak saya udah sesek banget sampe biru bibirnya..

Nah untuk kondisi gawat darurat, pasien dapat langsung dibawa ke Instalasi Gawat Darurat atau IGD manapun. Makanya dinamai IGD karena menangani kondisi-kondisi kegawatdaruratan. Tidak mungkin dalam kondisi gawat darurat pasien tidak ditangani. Jadi, walau bukan faskes-nya, pasien tetap mendapatkan penanganan awal. Seringnya, pasien punya definisi sendiri mengenai kondisi mana yang gawat darurat medis dan mana yang tidak.

Memang betul, buah hati dan orang tercinta pastinya tidak ternilai harganya bagi kita. Oleh karena itu, hampir semua kondisi penyakit yang diderita oleh orang terkasih pastinya terasa bagai gawat darurat. Huru hara. Wajar, saya faham. Tenaga medis juga manusia dan punya keluarga 🙂

Tapi, mohon maaf, bapak ibu, kriteria gawat darurat medis yang menetapkan adalah dokter yang menangani karena dokter yang faham kondisi medis pasien. Jadi, kalau hanya maag – walau nyerinya ampun ampun – tidak termasuk kegawatdaruratan ya ibu bapak 🙂

Sebagai patokan umum, kondisi gawat darurat medis terjadi jika ketiga hal berikut terancam (yang sudah menjadi ketetapan internasional), yakni:

Airway (saluran nafas), Breathing (pernafasan), Circulation (peredaran darah)

Jika ketiga hal tersebut dinilai aman dan dalam batas normal, safe to say, kasarnya, pasien in sha Allah aman. Tapi memang secara lebih lanjut ada penilaian lain yang harus dilihat diluar ketiga hal di atas dan itu bervariasi case by case.

Jadi, terlepas dari faskesnya, jika kondisi gawat darurat, pasien BPJS berhak mendapatkan penanganan awal gawat darurat medis yang di-cover oleh BPJS di RS manapun yang bekerja sama dengan BPJS.

Klik di sini untuk mencari tahu RS dan klinik mana saja yang bekerja sama dengan BPJS.

Link di atas hanya bisa diakses dari laptop/ komputer ya, tidak bisa via mobile karena bentuknya interaktif.

20180723_172331.png
Kalau ini alur pelayanan BPJS di faskes tingkat lanjut. Sudah ada ketentuannya juga di BPJS.

Untuk lebih spesifiknya, berikut adalah file resmi BPJS yang menjelaskan diagnosis-diagnosis apa saja yang ditanggung oleh BPJS. Di file resmi tersebut juga tertera alur seperti yang sudah saya share sebelumnya.

Semoga paparan saya sedikit banyak bisa membantu menjawab pertanyaan Bapak dan Ibu terkait coverage kepesertaan BPJS Bapak dan Ibu sekalian. Salam sehat 🙂

10 Comments

Add a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *